„Mit Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) zum 11.05.2019 ist die Zuständigkeit über den Abschluss der Versorgungsverträge für die einzelnen Heilmittelbereiche nach § 125 SGB V von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übergegangen. Mit Inkrafttreten der neuen Versorgungsverträge verlieren die bisherigen Vereinbarungen ihre Gültigkeit.“ ( Quelle: Homepage des vdek)
Nachfolgend finden Sie die aktuellen Verträge und Preise für die Sprachtherapie.
Vereinbarungen für B-Behandler (Niedersachsen) gibt es nicht mehr, da bundesweit verhandelt wird. Preise müssen einzeln mit den Krankenkassen verhandelt werden.
Es galten bisher – 30 % bezogen auf die Preise für Logopäden laut interner Recherchen der dgs.
Die Angaben sind der Homepage des Verbandes der Ersatzkassen entnommen.
Dort sind sie öffentlich zugänglich.
Alle hier eingestellten Unterlagen sind öffentlich im Internet zu finden.
Regelungen für den Heilmittelbereich
Vergütungsvereinbarung Anlage 1
Vergütungsvereinbarung Anlage 2
Preise Stimm-Sprech-Schlucktherapie Excel Tabelle
Bei den Kassenverhandlungen in 2019 ergaben sich folgende Vergütungsvereinbarungen:
Vergütungsvereinbarung gemäß § 125 Absatz 2 SGB V zwischen dba, dbl, dbs und AOK-Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, BKK Landesverband Mitte, IKK classic, Knappschaft Regionaldirektion Nord
Anlage 3 zum Rahmenvertrag über die Versorgung der Versicherten mit Leistungen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie vom 01. Januar 2006
Preise ab 01.07.2019: B-Behandler
Allgemeine Preisliste für die
Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
Für die neuen Preise gilt der Tag der Leistungsabgabe. (Stichtagsregelung)
Wir weisen seitens der dgs darauf hin, dass die Kassenverhandlungen zukünftig auf Bundesebene durchgeführt werden. Dabei ist der dbs als Berufsverband vertreten.
Die dgs wird über die Ergebnisse informiert und ist kein Verhandlungspartner.
Die alten Leistungspositionen sind auf die neuen bundesweiten Leistungspositionen angepasst worden.
Die Preislisten sind auf der Homepage
der AOK – Gesundheitspartner unter der Rubrik Heilberufe →Verträge → Logopädie
öffentlich einsehbar.
Vergütungsvereinbarung gemäß § 125 Absatz 2 SGB V ab 01.04.2015 - 31.03.2016:
Die Vergütungen wurden vereinbarungsgemäß linear um 2,4 % ab 01.04.2015 bis 31.03.2016 erhöht.
Details:
- Die Preise der Vergütungsvereinbarung (Anlage 3) zum Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit stimm-, sprech-, sprachtherapeutischen Leistungen vom 01.01.2006 werden ab dem 01.04.2015 um 2,4 % linear erhöht.
- Die Preise für die B – Behandler werden im gleichen Umfang angepasst.
- Die Preise und Abrechnungspositionsnummern sind der als Anlage beigefügten Preisliste zu entnehmen.
- Für die neuen Preise gilt der Tag der Leistungsabgabe (Stichtagsregelung).
Susanne Fischer
(Vorsitzende der Landesgruppe Niedersachsen)
Die Vergütungsverhandlungen mit den Primärkassen in Niedersachsen wurden in diesem Jahr auf dem Schriftwege durchgeführt. Alle Berufsverbände erklärten sich mit diesem Verfahren einverstanden. Danach wird die Vergütung um 2,81 % erhöht mit einer Laufzeit vom 01.04.2014 bis 31.03.2015. Die anderen Vertragsbestandteile blieben erhalten.
Susanne Fischer
Die Vergütungsverhandlungen mit den Primärkassen in Niedersachsen am 27.2.2013 führten letztendlich zu folgendem Vertragsabschluss:
Hiernach wird die Vergütung ab dem 01.04.2013 bis 31.03.2014 um 2 % erhöht, die Position 39701 wird auf 0,58 € erhöht. Die Kilometerpauschale wird nicht erhöht. Die Preise für B - Behandler werden im gleichen Umfang angepasst.
Dieses Vertragsangebot wurde der dgs-Landesgruppe Niedersachsen am 14.3.2013 zur Stellungnahme zugestellt. Die neuen Vergütungsvereinbarungen/ Preisliste können Sie der pdf-Datei unter diesem Link entnehmen. Die Einführung einer Einsatzpauschale für die Behandlung gem. § 11 (2) der Heilmittelrichtlinie bei Kindern und Jugendlichen, die ganztätig in einer auf Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind, wurde abgelehnt. Im Rahmen der nächsten Vergütungsverhandlungen müssten zu dieser Thematik, die auch unter dem Aspekt der Einführung der Inklusion gesehen wird, entsprechende Konzepte von den Verbänden vorgelegt werden.
Für nähere Informationen steht die Vorsitzende der Landesgruppe, Frau Fischer, zur Verfügung.
>>> zur Protokollnotiz zum Rahmenvertrag gemäß § 125 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit sprachtherapeutischen Leistungen
Mit Schreiben vom 10.05.2012 teilt die AOK Niedersachsen mit:
Information zum Genehmigungsverfahren nach § 8 Abs. 4 Heilmittelrichtlinie Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie)
Die AOK- Die Gesundheitskasse für Niedersachsen wird ab sofort - bis auf Widerruf - auf das Genehmigungsverfahren für den Bereich Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie) verzichten.
Die Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind nicht mehr vor Fortsetzung der Therapie bei der AOK Niedersachsen vorzulegen.
Die noch aktuell bei der AOK vorliegenden Verordnungen außerhalb des Regelfalls können ohne Genehmigung abtherapiert und abgerechnet werden.
Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen wurde über den Genehmigungsverzicht informiert.
-----------------------------------------------------------------------------------
Mit den niedersächsischen Primärkassen wurde ein neuer Vertragsabschluss erzielt. Eine Erhöhung der Honorare um die aktuelle Grundlohnsummensteigerung von 1,98 % konnte erreicht werden.
Da die Kassen lange an einem Angebot unterhalb der Grundlohnsumme festgehalten haben, hat sich die Preisvereinbarung leider verzögert.
Für alle Leistungen, die nach dem 01.05.2012 erbracht werden, gelten die neuen Preise. Bei den Abrechnungen muss also möglicherweise gesplittet werden.
Die neue Vergütungsvereinbarung/Preisliste können Sie hier als PDF-Datei herunterladen.
Brigitte Kuse, Referentin für ambulante Sprachtherapie
|
|
Bei den Honorarverhandlungen mit den Primärkassen in Niedersachsen ist es gelungen, die Steigerung der Grundlohnsumme in voller Höhe auszuschöpfen.
Die Preise werden für alle Abrechnungspositionen um 1,15 % erhöht. Die neuen Preise gelten für alle Leistungen, die nach dem 30.04.2011 durchgeführt worden sind (Stichtagregelung).
Die neue Vergütungsvereinbarung/Preisliste können Sie hier als PDF-Datei herunterladen.
Brigitte Kuse, Referat Ambulante Sprachtherapie
|
|
Die AOK Niedersachsen teilt aktuell mit:
BSG-Urteil (B 1 KR 4/09) vom 27.10.2009
Prüfpflicht von Heilmittelverordnungen durch Therapeuten
„Die Prüfpflicht der Heilmittelverordnungen durch Therapeuten führt seit Jahren zu kontroversen Diskussionen zwischen den Leistungserbringern und deren Verbänden und den Krankenkassen.
Nun hat das Bundessozialgericht am 27.10.2009 ein richtungsweisendes Urteil zur Prüfpflicht der Therapeuten verkündet. Das BSG bestätigt darin die Auffassung der Krankenkassen, dass die Leistungserbringer zur Prüfung der ärztlichen Verordnung verpflichtet sind.
Auszug aus dem Terminbericht BSG vom 27.10.2009:
Bereits aus § 2 Abs. 4 und § 12 Abs. 1 Satz 2 iVm § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V folgt, dass der Heilmittelerbringer den Inhalt der ärztlichen Verordnung insoweit prüfen muss, als er Leistungen zu Lasten der Krankenkassen nur erbringen darf auf Basis einer gültigen Verordnung mit den für ihn wirksame und wirtschaftliche Heilmitteltherapie notwendigen ärztlichen Angaben. Diese grundsätzliche Überprüfungspflicht ergibt sich auch aus den Heilmittel-Richtlinien. Die Bindung der Heilmittelerbringer an diese Richtlinien ist inzwischen explizit in § 91 Abs. 6 SGB V in der ab 01.07.2008 geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbes in der Krankenversicherung geregelt.
Das BSG macht die Prüfpflicht des Therapeuten nicht davon abhängig, was im Vertrag geregelt ist. Vielmehr sind die gesetzlichen Vorgaben verbindlich.
In der Vergangenheit haben die Primärkassen Niedersachsen bereits in der Abrechnungsprüfung auf nicht richtlinienkonforme Verordnungen geachtet und bisher lediglich bei groben und offensichtlichen Verstößen eine Rechnungsberichtigung vorgenommen.
Ab dem 01.01.2010 (Verordnungsdatum) werden wir gemäß dem BSG-Urteil verstärkt bei Verstößen gegen die Heilmittel-Richtlinien mit Rechnungskorrekturen reagieren.
Bitte informieren Sie Ihre Mitglieder möglichst zeitnah über das BSG-Urteil und seine Auswirkungen in der Abrechnung.
Um Ihre Mitglieder bei Ihren Bemühungen zu unterstützen, eine richtlinienkonforme Verordnung zu erhalten, haben wir die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen über das BSG-Urteil in Kenntnis gesetzt und gebeten, die Vertragsärzte nochmals über die Bedeutung einer korrekt ausgestellten Heilmittelverordnung zu informieren.
Gleichzeitig gehen die Primärkassen Niedersachsens bei festgestellten Richtlinienverstößen aktiv auf die jeweiligen Ärzte zu, um möglichst kurzfristig eine Veränderung des Verordnungsverhaltens zu erreichen.“ (Zitat Ende)
Ab 2010 sollten die Heilmittelverordnungen deshalb anhand nachfolgender Kriterien noch sorgfältiger geprüft werden!
Die vertragsärztliche Verordnung kann ausgeführt werden, wenn die für die Behandlung erforderlichen, nachstehend genannten Angaben auf der Verordnung enthalten sind.
Gemäß Abschnitt VI Ziffer 22 der Heilmittel-Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V hat der Vertragsarzt auf der Verordnung (Verordnungsmuster 14) folgende Angaben zu machen:
- die Verordnungsart (Erstverordnung, Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb des Regelfalls
- Hausbesuch (ja oder nein)
- Einzel- oder Gruppentherapie
- die Verordnungsmenge
(bitte unbedingt auf die Verordnungsmengen je Diagnose gemäß
Heilmittelrichtlinien achten!!)
- das/die Heilmittel gemäß des Heilmittel-Kataloges nach § 92 SGB V
- die Frequenz
- die Therapiedauer mit dem Patienten
- die Bezeichnung der Diagnosegruppe/des Indikationsschlüssels
- die Diagnose ggf. mit Therapiezielen
- die medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls
Darüber hinaus sollten die Patientendaten vollständig sein, das Ausstellungsdatum der Verordnung korrekt (nach 14 Tagen verliert die Heilmittelverordnung ihre Gültigkeit, deshalb evtl. die Rubrik „Behandlungsbeginn bis spätestens am“ ausfüllen lassen) und der Arztstempel/Praxisaufdruck und die Arztunterschrift vorhanden sein!
Brigitte Kuse
Brigitte Kuse, Referat Ambulante Sprachtherapie
|
|
Während der Herbsttagung wurde ich von Kolleginnen darauf angesprochen, ob es eine besondere Zulassung der Krankenkassen für die Therapie in integrativen Kindergärten gibt.
Nach Telefongesprächen mit der AOK und der LKK ergibt sich folgendes Bild:
Bevor Therapien in Integrativen Kindergärten erfolgen, sollen die TherapeutInnen dies nach dem Willen der Primärkassen in Niedersachsen (AOK, IKK, LKK etc.) der
Landwirtschaftlichen Krankenkasse
Niedersachsen – Bremen (LKK)
Im Haspelfelde 24
30173 Hannover
Telefon 0511/8073421 (Frau Wenzel)
schriftlich anzeigen. Dem Schreiben sollen Bescheinigungen beigefügt werden, die belegen, dass es sich um einen Integrativen Kindergarten sowie ein „Integrations-Kind“ handelt.
So sollen Probleme bei der Abrechnung schon im Vorfeld vermieden werden.
Es handelt sich aber keinesfalls um eine „spezielle Zulassung“!
Frau Wenzel hat während des Telefongesprächs noch einmal darauf hingewiesen, dass es nicht gestattet ist, in Regel-Kindergärten/-tagesstätten sprachtherapeutische Leistungen abzugeben!
Die Landwirtschaftliche Krankenkasse ist auch zuständig für die Krankenkassenzulassung der Primärkassen.
von Brigitte Kuse, Referentin für Ambulante Sprachtherapie
|
|
In den vergangenen Jahren haben sich die Gerichte mit der Problematik von Richtgrößen-Regressen auseinandersetzen müssen. Es dauert oft mehrere Jahre bis sich ein Landessozialgericht bzw das Bundessozialgericht einer Sache annimmt. Deshalb gibt es noch viele bisher von der Rechtsprechung nicht geklärte Fragestellungen, wie z.B. Wie sicher und fundiert muss eine Datenlage sein, um darauf einen Regress zu stützen?
Wie die KV Niedersachsen auf Ihrer Homepage mitteilt, hat das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in einem einstweiligen Verfahren "ernsthafte Zweifel" an der Rechtmäßigkeit des Regressbescheides bekundet und dies vor allem mit der schlechten Datenqualität begründet. Der betroffene Arzt hat keine Möglichkeit, seine Verordnungsdaten zu überprüfen. Der Beschwerdeausschuss sei verpflichtet, die Originalrezepte einzusehen, um die tatsächlichen Verordnungskosten des Arztes zu ermitteln. Das Gericht hat daher die aufschiebende Wirkung gegen die sofortige Vollstreckung des Regressbetrages angeordnet. Bis zu einer Entscheidung in der Hauptsache kann daher der Regressbetrag nicht mit den KV-Abschlagszahlungen an den Arzt verrechnet werden.
Mit Spannung wird das Urteil in der Hauptsache erwartet. Da dieses Urteil die Rechte der Leistungserbringer stärkt und sie vor einer ungerechtfertigten Inanspruchnahme schützt.
Richtgrößenprüfungen sind politisch gewollt und finden ihre Grundlage im SGB V. Da diese aber für den einzelnen Leistungserbringer unter Umständen existenzbedrohende Folgen haben können, muss jedoch sichergestellt sein, dass diese Regressforderung auf einer sicheren Datengrundlage beruht! Solange dieses nicht sichergestellt ist, sollte von weiteren Festsetzungen eines vermeintlich entstandenen Schadens Abstand genommen werden.
"Existenzängste und Unsicherheit von Ärzten bei der Patientenversorgung müssen endlich ein Ende haben!" forderte der stellvertretende KVN-Vorstandsvorsitzende Dr. Volker Seitz.
Als Konsequenz fordert die KV-Niedersachsen nun die Abschaffung der Richtgrößenprüfungen. (Artikel ist nachzulesen unter www.kvn.de)
|
|
Nicht nur akademische Sprachtherapeuten, sondern auch Krankenkassen, weisen auf die Notwendigkeit eines frühzeitigen Therapiebeginns bei kindlichen Sprach(erwerbs)störungen hin.
„Eltern sollten nicht erst vor der Einschulung, sondern schon in der frühen Kindergartenzeit auf die Sprachentwicklung ihrer Kinder achten“, fordert die BKK Essanelle in ihrer Pressemitteilung. Denn Kinder, die erst kurz vor der Einschulung mit fünf oder sechs Jahren eine Sprachtherapie beginnen würden, hätten viel schlechtere Chancen, ihren Rückstand aufzuholen.
In der Schule drohten dann große Schwierigkeiten beim Erlernen von Lesen und Schreiben, die sich bis zum Schulversagen und zu psychischen Problemen oder Verhaltensauffälligkeiten steigern könnten.
Der komplette Text der Pressemitteilung ist unter
www.bkk-essanelle.de/inhalte/presse-lounge/pa-anzeige.html
zu finden.
|
|
Den Welttag des Stotterns am 22. Oktober 2008 nimmt die Stotterer-Selbsthilfe zum Anlass, darauf hinzuweisen, dass bei den üblichen Schuleingangsuntersuchungen die Sprechbehinderung eher zufällig festgestellt wird. Stottern wird bei der ärztlichen Untersuchung der Vorschulkinder meist nicht einmal erfragt.
Rund fünf Prozent aller Kinder stottern. Ein frühzeitiges Erkennen und (Be-) Handeln ist wichtig, damit Stottern sich nicht verfestigt und lebenslange Benachteiligungen nach sich zieht.
Die Pressemitteilung der BVSS „Erkennen von Stottern darf kein Zufall sein“ können Sie hier downloaden.
Von B. Kuse
|
|
Mit den RVO-Kassen in Niedersachsen konnten neue Preise vereinbart werden. Es ist gelungen eine Anhebung des Kilometer-Geldes bei Hausbesuchen auf 0,30 € zu erreichen.
Die Preise für alle anderen Abrechnungspositionen erhöhen sich um 0,47 %
Die neuen Preise gelten ab dem 01.04.2008. Für die Abrechnung gilt der Tag der Leistungsabgabe.
Mit der neuen Preisvereinbarung bekommt auch die Fortbildungsverpflichtung in Niedersachsen Gültigkeit. Die Fortbildungsverpflichtung beginnt am 01.01.2008.
Die Vergütungsvereinbarung wird rechtzeitig gekündigt, um für 2009 eine weitere Erhöhung zu erzielen.
Wenn Sie die neue Vergütungsvereinbarung/Preisliste oder Informationen zur Fortbildungsverpflichtung erhalten wollen, schicken Sie bitte eine mail an:
b.kuse(at)t-online(dot)de.
|
|
Heilmittelreport 2008
Das wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) hat den Heilmittelreport 2008 vorgestellt.
Der Bericht, der zusammen mit Prof. Dr. Bode von der Universität Ulm herausgegeben wurde, analysiert erstmalig 240 Millionen Heilmittelbehandlungen des Jahres 2006 (z.B. Welche Ärzte verschreiben welche Heilmittel? Welche Therapien erhalten Patienten von welchen Therapeuten?)
Die AOK legt bezüglich der Sprachtherapie das Augenmerk besonders auf die große Zahl und das zu hohe Alter der behandelten Kinder: “Bei den sprachtherapeutischen Behandlungen erreichen die Sechsjährigen einen Höchstwert: 21 % aller Jungen und 14 % aller Mädchen in dieser Altergruppe haben 2006 eine Sprachtherapie erhalten. Das ist nach Einschätzung der Fachwelt zu spät: Die sprachtherapeutischen Behandlungen sollten nicht erst beim Übergang zwischen Kindergarten und Grundschule stattfinden, sondern bereits bei drei- bis vierjährigen Kindern“, heißt es in der Pressemitteilung der AOK.
Der Heilmittelreport 2008 ist im Schattauer-Verlag (www.schattauer.de) erschienen.
Bode/Schröder/Waltersbacher (Hrsg.): Heilmittel-Report 2008-02-29
Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie: Eine Bestandsaufnahme
Schattauer (Stuttgart) 2008
224 Seiten, 51 Abbildungen, 43 Tabellen, kart. € 29,95 (D).
ISBN 978-3-7945-2617-8
|
|
Vierter Europäischer Tag der Sprachtherapie am 6. März 2008
„Speech and language, lost and found“ oder „Auf der Suche nach den verschütteten Worten“
Der europäische Dachverband nationaler Sprachtherapeuten CPLOL initiiert bereits zum 4. Mal den Europäischen Tag der Sprachtherapie/Logopädie.
Am 6. März 2008 soll die Öffentlichkeit für die besonderen Bedürfnisse von Menschen sensibilisiert werden, die durch eine neurologische Erkrankung oder Schädigung unter Sprach-, Sprech- und/oder Schluckstörungen leiden. Für die es, auch wenn es die Pharmaforschung in Ihrer Werbung manchmal anders erscheinen lässt, noch keine wirksamen Medikamente gibt.
Erwachsene mit neurologischer Erkrankung oder Hirnschädigung (z.B. nach Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Verletzung), die posttraumatisch an einer Sprach-, Sprech- oder Schluckstörung leiden, erhalten bei der Wiedererlangung kommunikativer Fähigkeiten Hilfe durch akademische Sprachtherapeuten. Nicht immer können die sprachlichen und sprechmotorischen Probleme soweit aufgearbeitet werden, dass eine lautsprachliche Kommunikation wieder möglich ist. Mit Methoden der „Unterstützten Kommunikation“ (Symboltafeln, Gebärden, elektronischen Geräten und Computern) lernen die Betroffenen wieder zu kommunizieren.
Kinder, die angeborene, während der Geburt oder durch Krankheit erworbene Hirnschädigungen haben, benötigen häufig lebenslange – auch sprachtherapeutische Unterstützung. Jedes Jahr erleiden 35.000 Kinder durch Unfälle eine Schädelhirnverletzung. Sind Bereiche des Gehirns betroffen, die für Sprache oder Gedächtnis zuständig sind, kommt es häufig zu folgenschweren Behinderungen der Sprachentwicklung. Etwa 3000 Kinder und Jugendliche sind von kindlicher Aphasie (Sprachverlust nach bereits weitgehend abgeschlossener Sprachentwicklung) betroffen.
Die sprachtherapeutischen Maßnahmen setzen eine umfassende Diagnostik sowie die Einbeziehung der Familie voraus. Die Sprachtherapie hat zum Ziel die Alltagskommunikation zu fördern, eine altersangemessene Sprachentwicklung zu erreichen sowie Sprechfreude und Selbstvertrauen in die eigenen (sprachlichen) Fähigkeiten zu vermitteln. Auch die Unterstützung bei Krankheitsbewältigung und Zurechtkommen des Kindes, seiner Familie und des sozialen Umfeldes mit eventuell eingeschränkten sprachlichen Entwicklungsmöglichkeiten gehört zu den Aufgaben des akademischen Sprachtherapeuten.
|
|
Nach langen Verhandlungen konnten mit den RVO-Kassen in Niedersachsen neue Preise vereinbart werden.
Die Preise werden für alle Abrechnungspositionen um 0,28 % erhöht. Die neuen Preise gelten für alle Behandlungen, die nach dem 01.04.2007 durchgeführt worden sind.
Die Vergütungsvereinbarung wird rechtzeitig gekündigt, um für 2008 eine weitere Erhöhung zu erzielen.
Wenn Sie die neue Vergütungsvereinbarung/Preisliste erhalten wollen, schicken Sie bitte eine mail an: b.kuse(at)t-online(dot)de
|
|
Schreiben der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen an den ehemaligen Landesvorsitzenden der dgs-Niedersachsen, Herrn Backs vom 2.10.01
Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Der Vorsitzende des Vorstandes
Heilmittel-Richtlinien
hier: Verordnungen von Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie für
Kinder, die eine sonder- bzw. heilpädagogische Einrichtung besuchen;
Ihr Schreiben vom 10.09.2001
Sehr geehrter Herr Backs,
wir nehmen Bezug auf unsere Zwischennachricht vom 21.09.2001.
Die Verordnung von Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie für Kinder in sonder- bzw. heilpädagogischen Einrichtungen, hat seit Einführung der neuen Heilmittel- Richtlinien bei allen Beteiligten zu erheblichen Unsicherheiten geführt. Die KVN hat sich aus diesem Grund umfassend mit der Thematik auseinandergesetzt. Die nachfolgenden Ausführungen sollen die Verordnungsmöglichkeiten des Vertragsarztes nach den neuen Heilmittel-Richtlinien aufzeigen und sicherstellen, dass Kindern, die eine sonder- bzw. heilpädagogische Einrichtung besuchen, die medizinisch notwendigen Therapien nicht versagt werden.
Nach Punkt IV. Nr. 18 der Heilmittel-Richtlinien dürfen Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei Kindern nicht verordnet werden, wenn an sich störungsbildspezifische sonderpädagogische/heilpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung einer Sprachstörung geboten sind. Sind sprachheilpädagogische Maßnahmen nicht durchführbar, dürfen Maßnahmen der Sprachtherapie nicht an deren Stelle verordnet werden. Neben sprachheilpädagogischen Maßnahmen darf die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie nur bei entsprechender medizinischer Indikation verordnet werden.
Unter sonderpädagogischen/heilpädagogischen Maßnahmen zur Beeinflussung einer Sprachstörung versteht man die Behandlung von Sprachauffälligkeiten, ohne dass ein Krankheitsbild vorliegen muss. Es wird hierbei auf die ganzheitliche Förderung der Kinder abgestellt. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie behandeln Störungen mit Krankheitswert entsprechend der Diagnosen der Heilmittel-Richtlinien in Verbindung mit dem Heilmittelkatalog. Die Maßnahmen dienen dazu, die Kommunikationsfähigkeit, die Stimmgebung, das Sprachen, die Sprache und den Schluckakt bei krankheitsbedingten Störungen wieder herzustellen, zu verbessern oder eine Verschlimmerung zu vermeiden.
In den heilpädagogischen Einrichtungen erhalten die Kinder sprachpädagogische Maßnahmen, die als Bestandteil der Eingliederungshilfe von den örtlichen Sozialhilfeträgern übernommen werden. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sind in den Entgelten der Einrichtungen nicht enthalten. Dieses wurde zwischenzeitlich vom Niedersächsischen Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales bestätigt.
Die Verordnung von Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei Kindern, die eine entsprechende Einrichtung besuchen, ist dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung möglich, wenn es sich nicht nur um eine Sprachauffälligkeit beim Kind handelt, sondern eine medizinisch indizierte Stimm-, Sprech- oder Sprachstörung gemäss einer Diagnose mit Leitsymptomatik des Heilmittel-Kataloges vorliegt, bei der pädagogische Leistungen nicht ausreichen.
Die Verordnung ist zeitlich begrenzt. Ist durch die Heilmittelverordnung kein therapeutischer Fortschritt oder eine Verbesserung der Behinderung eingetreten, sind weitere Verordnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht möglich.
Die Ausstellung der Verordnung auf einen bestimmten Therapeuten oder einen Erbringungsort (Einrichtung) ist aufgrund des freien Wahlrechtes des Patienten unter den Therapeuten nicht möglich. Eine Einrichtung kann grundsätzlich die Leistungen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie nur dann erbringen, wenn sie von den Krankenkassen als Heilmittelerbringer gemäß § 124 SGB V zugelassen ist.
Ebenso ist es nicht statthaft, lediglich auf Anforderung der Einrichtung die Verordnung auszustellen. Der Vertragsarzt ist gemäss der Heilmittel-Richtlinien verpflichtet, sich vor jeder Verordnung von dem Zustand des Kranken zu überzeugen, um die medizinische Notwendigkeit festzustellen.
Die Verordnung der Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis des Therapeuten, insbesondere in Form eines Hausbesuches, ist ausnahmsweise nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist. Diese Entscheidung sowie die grundsätzliche Entscheidung, ob im Einzelfall eine Verordnung von Heilmitteln medizinisch notwendig ist, trifft der behandelnde Vertragsarzt.
Abschließend möchten wir noch auf die Budget- bzw. Richtgrößenbelastung eingehen. Sicherlich ist es zutreffend, dass Kinder, die entsprechende Einrichtungen besuchen, höhere Therapiekosten verursachen, die das Heilmittelbudget belasten. Eine medizinisch notwendige Verordnung für diese Kinder darf aus diesem Grund allerdings nicht versagt werden. Die Vertragsärzte wurden hierüber entsprechend informiert.
Wir hoffen, dass wir mit den vorgenannten Ausführungen bestehende Unsicherheiten bei dem Umgang mit Verordnungen von Heilmitteln für Kinder die eine sonder- bzw. heilpädagogische Einrichtung besuchen, beheben konnten.
Mit freundlichen Grüßen
Eberhard Gramsch
Deutsche Gesellschaft für Sprachheilpädagogik (dgs), Landesgruppe Niedersachsen
Stolzestraße 23, 30171 Hannover, Tel./Fax 0511/ 655 47 147 eMail: dgs-niedersachsen(at)dgs-ev(dot)de